Denne andre dagen på pasientsikkerhetsprogrammets høstsamling starter med paralellsesjone:
– pasientsikkerhetskultur
– forebygging av fall
– behandling av hjerneslag
– forebygging av infeksjon ved SVK
– forebygging av selvmord
– samstemming og riktig legemiddelbruk i hjemmetjeneste
– postoperative sårinfeksjoner
– erfaring med forbedrings og risikotavler
Samstemming og riktig legemiddelbruk i hjemmetjenestene
Marie Faksvåg, hjemmetjenesten i Kristiansund kommune – deltok på denne parallellsesjonen – og rapporterer:
Slik har vi gjort det – en flott presentasjon fra sykepleierne Hilde Kathrin Tvedterås og Marte Kristoffersen Øyjord i hjemmebasert omsorg , Kvinnherad Kommune. De har gjennomført et prosjekt i legemiddelgjennomgang ,i tråd med tiltakspakken. Sjekklister er integrert i elektronisk pasientjournal . Positive fastleger og synlige måleresultat for ansatte er den beste medisin for å lykkes. Aktiv dialog blant deltagerne på Høstsamlingen, med riktig legemiddelbruk i fokus. Elektronisk multidose, epikrisekvalitet , kjernejournal og «hva er viktigst for deg?» var temaer som ble belyst og diskutert.
Pasientsikkerhetskultur
Ellen Tveter Deilkås har doktorgrad i pasientsikkerhetskultur, og snakker om kulturen som «sitter i veggene». Sikkerhetskultur og pasientsikkerhet henger sammen. Sikkerhetsklimamålinger kan si noe om forekomsten av infeksjoner, fall og andre skader på en sengeplass.
Birgitte Sterud er anestesilege, og forteller om en uønsket hendelse under en epiduralbedøvelse. Hun forteller om hvordan det var å selv oppdage at man gjør feil, og selv måtte ta tak i feilen og legge en plan for hvordan man håndterer og følger opp det som er skjedd. Sterud identifiserer fallgruver, hvilke kan man gjøre noe med, og hvordan kan man sikre at de man ikke kan gjøre noe med blir fanget opp.
Når man analyserer uønskede hendelser må man se på hva som skjedde, og hvorfor det skjedde, i minst 5 ledd bakover.
Ellen Tveiter Delikås og Birgitte Sterud
Gruppearbeid; sett sammen mr. Potato Head på kortest mulig tid og med målbart god kvalitet. Småskalatesting og målinger som et verktøy i kvalitetsarbeidet.
Leif Olstad forteller om sin opplevelse som pårørende, og hvordan helsepersonell kan gi pårørende trygghet og håp. Han forklarer forskjellen på god og dårlig kommunikasjon. Du kommer ikke i mål med behandling uten å «selge inn» behandlingen. Pårørende/pasient må være enige i behandlingen.
God kommunikasjon er den beste medisin.
Kommuniser HÅP uten å skape forventninger.
Olstad er flyingeniør, og knytter sine erfaringer med sikkerhetsarbeid i flybransjen til pasientsikkerhet. Produktet skal være systemavhengig, ikke personavhengig. Hvorfor rapporterer vi ikke når vi ser noen som ikke følger rutiner og prosedyrer?
Jarle Gimmestad, tidligere politibetjent og flykaptein, fortsetter temaet med felles faktorer mellom sikkerhetsarbeid i helsevesen og luftfart.
Årsaken til at det er så trygt å fly, er at det er så farlig.
Sikkerhet er ikke noe vi har, men noe som skapes, i kommunikasjon og samhandling. Sikkerhet handler om hvordan vi håndterer menneskelige feil.
I en observasjon av piloter ble det registrert at de gjør 3-5 feil i timen – sikkerhet handler om å lage systemer som fanger opp dette og forhindrer skade.
